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2018年度补充医疗报销须知
作者:超级管理员     发布时间: 2018-05-23      浏览次数:138

理 赔 须 知

一、就诊医院的选择

1.   员工因疾病或意外事故需门诊或住院治疗时,

a)   应在指定医院即一级以上公立医院就医请注意,各医院的外宾病区、特需病区、特诊病区、特诊病房和高干病房等同类病区或病房不在指定医院范围内,因此发生的所有费用,都不在报销范围内

b)   对于就诊当地无社会基本医疗保障指定医院的城市,可在县(区)级或县(区)级以上的公立综合性医院治疗。

c)   前述A、B项指定医院中,不包括其外设门诊部、联合诊所、家庭病房、挂床住院、合资或独资病房(医院),不包括挂靠医院且不属医院编制内的机构、没有隶属关系的合作医疗机构(如便民药房)等。

d)   异地就医:如员工出差外地,发生就诊理赔,需将盖有急诊章的发票,返回当地医保中心进行分割,后提交分割单原件+发票复印件提交商保申请理赔

2.   您需急诊时,可在任一公立医院就诊。急诊定义如下——

急诊是指病历上记载的病情属以下情况:

1)   高热(成人38.5度,小儿39度以上);

2)   急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻;

3)   急性过敏性疾病;

4)   各种原因的休克、昏迷;癫痫发作;

5)   严重喘息、呼吸困难;

6)   急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常;

7)   高血压危象、高血压脑病、脑血管意外;

8)   各种原因所致急性出血;

9)   急性泌尿道出血、尿闭、肾绞痛;

10) 各种急性中毒(如食物或者药物中毒);

11) 脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或者其他严重外伤;

12) 各种有毒动物、昆虫咬伤;

13) 五官及呼吸道、食物异物;

14) 急性眼痛、红、肿、突然视力障碍者以及眼外伤;

15) 两个月内婴儿疾患;

16) 其他危、急、重病。

违反以上指定医院规定就诊者,则无法报销相关医疗费用。

二、医疗费用给付范围

医疗费用给付范围为当地城镇职工社会基本医疗保障的支付范围。审核人员按当地社会基本医疗保障指定的相关《药品目录》和《诊疗项目及医疗服务设施范围》、《指定医院》及相关《管理暂行办法》等与当地社会基本医疗保障相关的规定执行。如有新政策出台将按照新的政策执行。特殊情况则按另行约定的服务内容执行。

三、医疗费用给付标准

1、门急诊、住院给付标准

l  门急诊医疗、住院医疗按约定比例给付。门诊医疗包括门诊药费、常规检查费及常规治疗费(含手术费)、常规化验费、普通材料费按合同约定的比例赔付。具体定义参照释义。

l  住院床位费设置了每天最高赔付限额,具体以合同约定的限额为准。

l  关于药品给付的规定:依据当地社会基本医疗保障指定的药品目录,该药品目录内药品划分为甲类,目录外药品不予给付(乙,丙类)。如政府有新颁布的规定按新规定执行。

l  您在门诊或住院期间,须向医院主治医生申明将自费药在医疗费收据或处方上分别列清,否则,将有可能导致全部药品费无法正常报销

用药量的规定:常见病一次性开药不超过七天;门诊慢性病最多开具十四天药量;急诊一次性开药不超过三天;出院带药及出差带药应不超过十四天。

慢性疾病是指:WHO(世界卫生组织)叫非传染性疾病,中国卫生部称它为慢性非传染性疾病,具体表现为时间范围.对慢性病的定义强调必须有医生明确的诊断。例如:慢性胃炎、慢性高血压(药物可控)等开药符合标准。

2、住院补贴给付标准

如果公司选择该保障,您遭受意外伤害或者因疾病在指定医院住院治疗,服务商按住院补贴金额及被保障人实际住院日数给付住院补贴金。您1次或者多次住院治疗,本福利保障累计给付住院补贴金以180日为限。保障金额以实际服务合同的约定的为准。

四、除外责任

因下列情形之一造成您或您的子女支出的医疗费用,无法得到理赔:

1.   主协议责任免除条款所列情形;(主协议指疾病身故、意外伤害保障类)

2.   诊疗费不报销

3.   您或您的子女健康护理等非治疗性行为;

4.   您或您的子女在医院分院、外设门诊部、康复医院、联合诊所、民办医疗、私人诊所、家庭病床、挂床等治疗;

5.   您或您的子女洗牙、洁齿、整容、面部痤疮、矫形、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等;

6.   屈光、眼镜、助听器装配、近视和斜视眼的矫形术及其他先天性缺陷;

7.   各种医疗鉴定项目:如劳动能力鉴定(职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定),精神病人的司法鉴定,医疗事故鉴定,各种验伤费等;

8.   各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目;

9.   检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的;

10. 无相关主述、疾病诊断的病史,直接配药或取药的,出院带药的;

11. 您或您的子女患艾滋病、精神病、精神分裂症

12. 您殴斗、醉酒,服用、吸食或注射毒品;

13. 您酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行使证的机动交通工具;

14. 您或您的子女投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复;

15. 您或您的子女在非指定或者认可的医院治疗;

16. 您或您的子女未经同意的转院治疗;

17. 矫形治疗:如腋臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手术(呼吸窘迫症除外)、平足等项目;

18. 各种健美治疗:如减肥、增胖、增高等项目;各种健康体检项目:如体检、疾病普查等项目;各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目:如各种疫苗预防接种(狂犬疫苗除外)、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目;

19. 挂号费(又叫诊察费、医事服务费)、陪护费、特别看护费、取暖费(空调费)、代垫费、伙食费、营养费、出诊费、奶粉费、婚检费、体检费、煎药费、特殊处置费、转院治疗的交通费、门诊输液观察费、观察床(椅)、牙科治疗专用树脂类材料费、国家医疗主管机关规定应由个人自负的其它费用以及非保障责任范围的费用。

20. 就医时有医保人员未使用医保手册或就医卡进行诊治,未提供医保专用正式发票进行索赔的;

21. 您或您的子女在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用。

 

五、如实告知

若您有名不符实、弄虚作假、骗取保障金的行为,有权拒付部分或全部医疗费用(如:您同一天诊病分写不同日期的收据将被视为拆单,非本人就诊等,有权拒付全部费用)并终止该您的保障责任。

 

六、保障事故的通知

对于患重大疾病或遇意外伤害的情况,公司、您或者受益人应于知道或者应当知道保障事故发生之日起5日内通知公司人力资源部。

 

七、保障金的申请

※      残疾或身故保障金的申请(具体可由客服专员指引操作)

(一)、死亡保障金的申请由死亡保障金受益人(无指定受益人则为法定继承人)作为申请人,填写保障金给付申请书,并凭下列证明和资料申请给付保障金:

1、 保障单;

2、 受益人户籍证明或身份证明;

3、 公安部门或保障行业认可的医疗机构出具的您死亡证明书;

4、 如您因意外事故下落不明或被宣告死亡,受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;

5、 您户籍注销证明;

6、 受益人所能提供的与确认保障事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

(二)、残疾保障金的申请由您作为申请人,填写保障金给付申请书,并凭下列证明和资料申请给付保障金:

1、保障单;

2、您户籍证明或身份证明;

3、由保障行业认可的医疗机构或医师出具的您残疾程度鉴定书;

4、您所能提供的与确认保障事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

 

※      门急诊和住院医疗费用的申请(具体可咨询客服专员)

医疗保障金的申请由就诊您本人填写医疗费赔付申请单,并凭下列证明和资料进行索赔:

(一)门诊

1、索赔申请单

2、门诊病历复印件:含有主要症状、诊断及诊疗意见、用药应含有:药名、剂型、剂量、用法、总量等;

3、各种检查化验报告单复印件;

4、处方复印件及门诊费用明细清单原件(在已实行两联处方和门诊费用明细清单的医院就诊时必须提供;在尚无实行两联处方和门诊药品清单的医院就诊时不需提供);

5、医疗收据原件,若多方报销时需提供报销方已报金额的证明及收据原件;

对已参加社会基本医疗保障的您,请提供医疗收据复印件以及向社会基本医疗保障索赔后的赔付清单和分割单。若多方报销时需退收据原件的,请在索赔时提交申请并注明原因。

6、其它在特殊情况下需提供的单证。

7、如有必要,您须提供以上资料的原件。

(二)住院

1、入院时门诊病历复印件;

2、出院小结:含出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等;

3、医疗收据原件,若多方报销时需提供报销方已报金额的证明及收据原件;
对已参加社会基本医疗保障的您,请提供医疗收据复印件以及向社会基本医疗保障索赔后的赔付清单和分割单。

4、住院费用明细表:指住院期间每日各项费用明细;

5、其它在特殊情况下需提供的单证。

6、如有必要,您须提供以上资料的原件。

如有其它特殊情况的,请在索赔申请单上的“特别说明”中明确说明。

八、索赔规定

1、您或您的子女申请门诊医疗给付时,应按门诊日期顺序提出索赔,本次索赔的医疗费用、单据日期必须在上次的索赔日期之后,因此,请及早提出索赔。

2、您住院应先行使用基本医疗保障统筹基金支付医疗费用,再向我们申请索赔余下自费部分的医疗费用。否则,应由基本医疗保障统筹基金支付的医疗费用将可能得不到赔付。

九、释义

中国境外:是指非中华人民共和国的其他国家和地区及港、澳特别行政区和台湾。

不可抗力:是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

意外伤害:是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

潜水:是指以辅助呼吸器材在江、河、湖、水库、运河等水域进行的水下活动。

攀岩运动:是指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

武术比赛:是指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

探险活动:是指明知在某种特定的自然条件下有丢失生命或者使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕见的原始森林等活动。

特技:是指马术、杂技、驯兽等特殊技能。

法定继承人:《中华人民共和国继承法》规定为:第一顺序:配偶、子女、父母;第二顺序:兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

药品费:包括中药、西药、中成药的费用,本公司负责的药品种类范围按照当地政府医疗主管部门的规定执行。

治疗费:

①常规治疗费:肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮下注射、抽血、皮试、大小换药、各类牵引、胃肠减压、雾化吸入、心电监护、理疗、输血费、抢救监护、氧气费。

②麻醉、手术费:手术费、麻醉操作费、麻醉用具、麻醉材料、麻醉药品。

③特殊治疗费:放疗、化疗、介入治疗(溶栓、扩冠、射频消溶)、体外反搏、血液透析、腹膜透析。

④特殊处置费:手术间处置、器械处置、传染病消毒.

检查费:包括常规检查(化验、X线、心电图)、特殊检查(CT、B 超、HOTTER、纤维胃镜、支气管镜、肠镜、直肠镜、食道镜)费用。

材料费:普通材料费:包括各种敷料、碘伏、酒精、各种引流管、腹带、胸带、胃管、导尿管、一次性用品、电极片、静脉穿刺针。特殊材料费:国产各类医疗材料(人工关节、人工瓣膜)各种固定架及矫形支具、各种假体、各种窥镜导管及介入治疗导管、造影剂、阻塞剂、溶栓剂。以上各种材料本公司只负责同类国产产品的费用,进口材料的使用须事先经本公司同意后才承担给付保障金的责任。

先天性疾病:指被保障人一出生时就具有的疾病(病症或者体征)。这些疾病是指因人的遗传物质(包括染色体以及位于其中的基因)发生了对人体有害的改变而引起的,或者因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用,使胎儿局部体细胞发育不正常,导致婴儿出生时有关器官、系统在形态或者功能上呈现异常。

特定传染病:特指下列法定传染病发生暴发流行疫情情况。甲类:鼠疫、霍乱及副霍乱、天花。乙类:白喉、流行性脑脊膜炎、痢疾(菌痢和阿米巴痢疾)、伤寒及副伤寒、病毒性肝炎、疟疾、班疹伤寒、回规热、黑热病、森林脑炎、恙虫病、出血热、钩端螺旋体、布鲁氏菌病。

※理赔款项

理赔款将直接汇入您本人的个人银行账户(个人活期通存通兑账户)。